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将双相障碍患者的自杀归咎于抗抑郁药等因素，逻辑上是不合理的。即便回避使用抗抑郁药，其他种类的药物也可能带来隐患，且危害可能不亚于「名气」更大的心境转躁，如抗精神病药的静坐不能副作用。
优先治病，包括积极使用一切可利用的资源，有效管理症状，配合有循证学依据的自杀预防手段，并创建医患互相理解和信任的关系，最有希望降低全部双相障碍患者的自杀风险。
「好的进攻」指临床中主动出击，开展严谨的、将循证学自杀预防手段整合在内的综合治疗。这一理念不同于传统的防守理念，后者主要关注的是那些可能恶化自杀风险的因素(如抗抑郁药)，即便只是恶化一小部分患者的风险。
抗抑郁药是自杀元凶?
自杀是双相障碍患者死亡的重要原因之一，这一患者群体的自杀死亡率为一般人群的15倍。相比于同龄对照，年轻患者的自杀风险尤高;此外，伴有混合特征的心境发作，以及出院后不久，都是自杀的高危因素。
延伸阅读：危险的「混合状态」;精神科患者出院后的自杀风险
然而，目前尚无有效的方法确定，哪些双相障碍患者的自杀死亡风险最高，以及临床应采取哪些措施。在这一背景下，我们对于双相障碍患者自杀预防的理解仍来自其他疾病患者及一般人群。
隔段时间就会跳出来的一个令人遗憾的观点是，自杀常常属于医源性的不良转归，尤其是年轻人;更直截了当的说法是，是某些治疗手段，如抗抑郁药，导致了患者的自杀。这种错误观点主要来自于对相关性和因果关系的混淆。例如，相比于一般人群，那些在心内科门诊复诊和服用心内科药物的人几乎一定更容易死于心脏疾病。
同理，患者之所以使用了抗抑郁药，很大程度上也是治疗客观需要，如病情更重;将自杀完全归咎于抗抑郁药，逻辑上很可能是不合理的。
进攻是最好的防守
相比于过度强调抗抑郁药的角色，一种更积极的治疗理念是：关注抑郁本身在自杀风险升高中扮演的角色，开展积极、全面、与指南相符的双相抑郁治疗，并结合具体的自杀干预措施，包括安全计划、心理支持、自我管理策略等。
这样的临床治疗方案并不是没有考虑到一些顾虑，如某些药物在患者服毒自杀时可能更危险，而抗抑郁药等药物可能导致部分患者出现心境不稳。只是，这些顾虑并不能掩盖有效管理疾病的必要性，需要将治病放在第一位。
抗抑郁药并非洪水猛兽
对于某些患者而言，急性期可能就需要在心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药。对于双相 I 型患者而言，联用抗抑郁药被作为二线推荐;而对于双相 II 型患者，抗抑郁药可作为一线药物。停用抗抑郁药后，一些患者可能复发，提示这些患者可能确实需要抗抑郁药;此时，重新用药完全可能带来获益。
纯防守的治疗理念还经常强调一个观点：对于某些患者，抗抑郁药可能诱发转躁或快速循环。然而，即便不用抗抑郁药，其他种类的药物问题也不少，且危害可能并不亚于「名气」更大的转躁，如：
▲ 抗精神病药可导致静坐不能，这一副作用本身即与自杀行为相关。此外，抗精神病药还可导致显著的体重增加和代谢副作用，尤其是年轻患者，也会增加疾病负担。
▲ 心境稳定剂可导致震颤，在社交层面上对于年轻人及其他患者也构成了挑战。
▲ 苯二氮䓬可能造成依赖，尤其是长期应用时，而治疗共病注意缺陷多动障碍(ADHD)的兴奋剂类药物也可能导致误用或滥用。
并且，双相抑郁倾向于较双相躁狂更难治，后果更严重，包括自杀。刻意回避一整类可能有效的药物，会进一步减少治疗选择，升高抑郁迁延不愈的风险。最终的结果是，倾向于防守的治疗理念看似稳妥，但将很快损害治疗成果，甚至什么都守不住。
重视患者的主观能动性
精神科若想更好地开展治疗，必须强调患者本人的主观能动性及治疗关系。更谨慎的做法是告知患者，所谓自杀观念风险的升高并不意味着就会因为这个而死亡;药物本身并不至于直接夺人性命，至少要通过你的手，你自己有很大的决定权。治疗过程中，患者不应该作为万念俱灰的旁观者;医生应鼓励其积极参与到治疗中，包括如何应对可能出现的自杀观念。这也强调了社会心理干预在急性期及维持期治疗中预防自杀的关键作用。
▲ 一方面，认知行为治疗(CBT)及辩证行为治疗(DBT)均有助于患者面对自杀观念的挑战，并发展出行之有效的应对策略，以更好地承受痛苦。
▲ 另一方面，心理治疗也可以保证固定的医患见面频率(如每周一次)，并提供临床观察的窗口，包括患者是否需要调药。
结语
临床中应预防双相障碍患者自杀，这一点已形成了广泛的共识。将危害归咎于治疗是不明智的，而纯防守的治疗理念可能什么都守不住。
优先治病，积极使用一切可利用的资源，有效管理双相障碍的症状，配合有循证学依据的自杀预防手段，并创建医患互相理解和信任的关系，最有希望降低全部双相障碍患者的自杀风险。
